Невынашивание беременности — современный взгляд на проблему. Невынашивание беременности привычное, причины, лечение, профилактика, риск

Невынашивание беременности, вне зависимости от причиной потери ребёнка, это трагедия для будущей матери. Причин, из-за которых происходит самопроизвольное прерывание репродукционного процесса, много. И их не становится меньше с годами: как из-за плохой экологии, так и из-за присущих современной жизни стрессов, к которым будущие матери часто не готовы.

Немаловажную роль может играть и настрой женщины делать карьеру, упуская время наибольшей фертильности, а когда она «сделает себя», добившись в жизни каких-то намеченных вершин, накапливаются болезни, делающие нормальное протекание беременности проблематичным. И в такой ситуации, увы, «сильные женщины» часто от самой возможности родить ребёнка отказываются.

В гинекологии невынашиванием считают внезапное прекращение беременности до срока в 259 дней, или 37 недель. Существенной разницей будет временной промежуток между невынашиванием ребёнка до 22 недель, и до 28 – 37 недель. Первый срок — выкидыш, второй — преждевременные роды.

Промежуточный период между 22 и 28 неделями в России и у зарубежных медиков считаются по-разному: у нас невынашивание беременности в такие сроки относят к поздним абортам, если результатом стал мёртвый плод, а если плод родился и выжил в течение 7 дней, его уже относят к живорождённым детям. В зарубежной медицине невыношенная беременность в пределах 22-28 недель юридически приравнивается к родам без оговорок.

При учёте же жизненных ситуаций или медико-биологических показаний возможно принудительное прекращение беременности. Сделанное до 28 недель, оно оформляется как искусственный аборт, после же 28 недель – преждевременные искусственные роды.

Но тут всё зависит от сроков протекания процесса вынашивания плода. Различают раннесрочный аборт, сделанный до 12 недель, и в позднесрочный, сделанный в период от 13 до 27 недель. Отдельным пунктом идёт «привычное невынашивание», когда в истории болезни более двух выкидышей или больше двух родов, случившихся раньше срока, подряд.

Причины невынашивания беременности

В списке причин потери при вынашивании даже желанного ребёнка в качестве лидера идёт причина генетическая. И это учитывая тот факт, что такое происходит от 3 до 6% случаев, и около половины из них падает на первый триместр, а это говорит о запрограммированном «нежелании» организма женщины вынашивать такой плод в силу естественного отбора.

Неумолимая медицинская статистика говорит о том, что при обследовании около 7 % пар, которые хотели стать родителями, но у них ничего не вышло, обнаруживались хромосомные перестройки аномального характера. Они никаким образом не отражались на здоровье обоих родителей из пары, но после оплодотворения яйцеклетки у женщины процессы спаривания хромосом, а потом их разделения при мейозе шли «враздрай» в отличие от правильной природной программы у генетически здоровых пар. Как следствие – формирование несбалансированных перестроек хромосом у появившегося эмбриона, вследствие чего он делался нежизнеспособным, и организм матери отторгал его, прерывая начавшуюся беременность, или плод развивался и дальше, но неся в себе разной степени тяжести генетическую аномалию.

Из-за сложности причинно-следственных связей в физиологическом механизме протекания проблемного вынашивания плода, а также для удобства классификации с указанием причин лучше составить следующий их список:

1. Самопроизвольный аборт (или выкидыш)
2. Неразвивающаяся беременность, или «несостоявшийся выкидыш»
3. Привычное невынашивание
4. Преждевременные роды

В этом материале не рассматриваются отдельными пунктами криминальный и септический аборты, как не относящиеся к теме.

Самопроизвольный аборт

Собранный фактический материал позволяет считать происходящих в 15-20% всех желанных беременностей выкидышей, особенно в первом триместре беременности, проявлением естественного отбора. То есть, что этот механизм встроен в человеческую популяцию с целью недопущения накопления качественных необратимых последствий для человеческого генофонда. Профилактические меры против подобного положения вещей могут заключаться в одновременном обследовании на генетические сбои как у будущего отца, так и у будущей матери.

На фертильность женщины развитие плода с хромосомными нарушениями никакого влияния не оказывает.

Из-за смешанности причин самопроизвольных абортов часто не удаётся выявить главную из них. Помимо генетики часто не меньшую роль играют и социальные причины, такие, как неблагоприятная обстановка на производстве, где может быть высокая или низкая температура, вибрация, экстремального порога шумы, вредные химические агенты. Сюда же входят неустойчивое эмоциональное состояние женщины в период беременности, когда она не уверена в желательности ребёнка для неё самой или для партнёра в браке/сожительстве, бытовая неустроенность, неуверенность в финансовой стабильности или полное отсутствие таковой, жилищные проблемы.

Вторую, примерно равную половину причин составят уже медико-биологические аспекты вроде плодной патологии или врождённых пороков развития матки. Сюда же относят перенесённые инфекции, нарушения со стороны эндокринной системы. Предшествующие вызванные искусственно аборты и ЭКО часто объединяют в силу похожести картины гормонального воздействия на организм.

Начало картины самопроизвольного аборта часто выглядит или как спонтанное сокращение маточных стенок со следующей за ней отслойкой плодного яйца, или, наоборот, его отслойка предшествует началу активности стенок и мускулатуры матки. Хотя бывает, что два этих явления протекают одновременно. Выкидыш, смотря как он себя проявляет, рассматривают как:

• угрожающий аборт,
• начавшийся аборт,
• аборт в ходу,
• неполный аборт,
• несостоявшийся аборт,
• инфицированный аборт
• привычный аборт.

Разберём их по порядку.

Угрожающий

Отмечается сократительная гиперактивность маточных мышц; яйцо плода плотно прилегает к маточным стенкам.

Клиническая картина такого выкидыша: появление тянущих болей внизу живота, в крестцово-поясничной части спины. Есть чувство тяжести. Кровь не мажется, слизистые влагалища в норме, выделений нет.

Исследование влагалища покажет сохранение в нормальном состоянии вход в матку. При исследовании состояние шейки матки будет сохранено, наружный зев не раскроется больше, чем на 10 мм, внутренний же будет закрыт, общий тонус матки повышен. Маточные размеры соотносятся с определёнными гинекологом сроками беременности.

Начавшийся

О нём будет свидетельствовать начавшийся процесс постепенного отрыва зародыша от стенки матки. На фоне маточных сокращения начинаются болевые схватки, появляются кровянистые мажущие выделения, боль характерна локализацией внизу живота и в области поясницы. Но обследование в гинекологическом кресле даст неизменную картину: зев шейки матки закрыт (впрочем, может быть и слегка приоткрытым), величина матки соответствующую сроку, поставленному при регистрации беременности.

Тест (b-XГ) всегда будет оставаться положительным как при угрожающем, так и при начавшемся самопроизвольном аборте. Оба патогенных процесса с большой точностью выявит только УЗИ , показав наличие плодного яйца в матке и начало его отслойки.

Лечение таких состояний, призванное сохранить беременность, согласовывают с пациенткой. Используют для него проверенные седативные, витамин Е, спазмолитики, при обязательности постельного режима и исключения из жизни сильных внешних раздражителей. Иногда, имея такие показания, можно использовать щадящие методы лечения.

Если намечается угрожающий выкидыш, а срок беременности уже позже 20 недель, то показаны b-адреномиметики (бета-агонисты), инициирующие выработку дофамина и адреналина, приводящих гладкую мускулатуру в нормальное состояние.

Если случился «начавшийся» аборт (выкидыш), лечение его идентично аборту (выкидышу) «угрожающему».

При гормональных сбоях производят такую же терапию. Если анализы показали гиперандрогению (избыток мужских половых гормонов, характерных для синдрома Штейна-Ливенталя) можно применить кортикостероиды, контролируя величины ДГА-s в составе крови и 17-КС в моче. А при выявленном в течение первого триместра недостатке жёлтого тела прописывают гестагены.

Что делают в том случае, когда фиксируется подтекание околоплодных вод? При таком развитии процесса сохранять беременность нет никакого смысла, остановить отход вод нельзя, процесс этот необратимый.

Аборт в ходу

Характерен стопроцентной отслойкой яйца плода от маточных стенок и опусканием его в её нижнюю часть, когда он доходит до цервикального канала выхода из матки и упирается в неё. Внешние признаки – болевые схватки внизу живота, заметное слабое кровотечение. Плодное яйцо доходит до расширенного канала шейки, нижний полюс плода может выступать из этого канала во влагалище.

Завершение таких абортов:

1. Неполный
2. Полный аборт.

При первом после потери плодного яйца в матке находятся его обрывки в виде плодных оболочек и частей плаценты. Выявляется это только при помощи УЗИ или при непосредственном мануальном обследовании. Если в это время провести тест на беременность, он будет положительным из-за наличия не вышедших частей плаценты, которые продолжают генерировать хорионический гонадотропин (ХГ) – специфический планцетарный гормон, который вырабатывает плацента во время беременности. (Именно его наличие позволяет определять начавшуюся беременность по тест-индикатору с двумя полосками).

В проведении обследования на этом этапе выявляется раскрытие цервикального канала шейки матки до диаметра примерно в 12 мм. Внутри канала могут быть остатки плодного яйца, прощупываемые как мягкий субстрат. Маточные размеры уменьшенные по равнению с тем, которые должны быть при определённых ранее сроках протекания беременности. Кровь наличествует как мажущие выделения разной интенсивности.

Лечение

Принудительный аборт, инструментальное выскабливание слизистых матки и обязательное удаление плодного яйца или его остатков.

Если есть кровотечения малой интенсивности, целесообразно использование вакуум-аспирации. Вводят от 5 до 10 ед внутривенно для стимуляции маточных сокращений и прекращения кровотечения, а также проводят мероприятия для компенсации и восстановления кровопотери с помощью вводимой внутривенно плазмы и кристаллоидов. После операции, чтобы не допустить инфекции, проводят обработку антибиотиками. При наличии у пациентки резус-отрицательной крови обязательно вводят антирезус-гамма-глобулин.

При полном аборте делают полный принудительный выход плодного яйца из матки. Это возможно только в случае полностью сформированной плаценты на 12-13 неделе развития беременности. Только после наступления этого срока можно говорить об освобождении матки от остатков следов неудавшейся беременности. Хотя проверить состояние стенок ещё не отошедшего от попытки вынести ребёнка органа при помощи небольшой кюретки нужно обязательно! После 14-15 недель гестации, при убеждённости в целостности последа, маточное выскабливание можно не делать.

Несостоявшийся выкидыш

Или беременность, остановившаяся в развитии. Это остановившуюся фазу приравнивают к несостоявшемуся аборту, когда плод или эмбрион погиб без вмешательства извне.

В мёртвом состоянии он может покоиться в матке более месяца, мумифицируясь, и не вызывая сокращений матки, как на чужеродное тело она на погибший плод не реагирует.

Сомнительные признаки протекания беременности как клинические отпадают, матка размеров меньших, чем должно быть при существующем сроке задержки менструаций. Сердцебиение плода при УЗИ не обнаруживается, возможны обильные мажущие кровянистые выделения из влагалища.

Если плодное яйцо в матке длительно задерживается, срочно определяют группу крови, обязательно с резус-фактором, и принимают меры к полной готовности остановки возможность обильной потери крови. Если срок беременности пока ещё до 14 недель, лучше, имея в виду общую травматичность очистительного процесса, применить вакуум-аспирацию, как наиболее щадящий метод. Позже, во втором триместре, применяют уже более радикальные способы прерывания: введение в родовой путь ламинариев, с одновременным введением в вену или интраамниальным применением окситоцина и динапоста (простагландина F2a). Практикуют также интравагинальное применение простагландиного геля.

Лечение невынашивания беременности

Лечение целесообразно начать с глубокой диагностики, привлекая данные «генеалогического древа» членов семьи забеременевшей и её партнёра.

Риски невыношенной беременности возрастают по мере рецидивов этого явления: если после первого выкидыша риск повторного будет около 12%, то при повторном он возрастает до 25. А после второго, если не проводились реабилитационные мероприятия, риск потери ребёнка будет уже 50 и более процентов.

Диагностика

Лечение невозможно без качественной диагностики, и чем более она полная – тем больше будет гарантии правильного анамнеза и эффективности применяемых при лечении средств.

Этапы обследования включают в себя:

1. Общий осмотр;
2. гинекологическое обследование;
3. специальные методы диагностики, которые, в свою очередь, включают в себя:

• или гистероскопию;
• При необходимости – лапароскопическую диагностику
• Магниторезонансную томографию
• Составление графика изменений базальной температуры
• Комплекс лабораторно-диагностических мероприятий (микробиологических и иммуннологических исследований); генетические исследования.

Если в анамнезе было невынашивание беременности, исследования на генетику назначают обоим супругам. Это делается также в случаях рождения мёртвых младенцев по причинам, которые не могли установить; или применённые альтернативные методы показали свою неэффективность; при возрасте кого-то из супругов (или обоих) старше 35 лет. Такое обследование пары проводится в медицинском центре в два приёма.

1. Выявление случайностей или закономерностей выкидышей, бесплодия, нарушений развития в соответствии с семейной родословной.
2. Определение полного хромосомного набора клеток обоих родителей (определение кариотипа). Цель – выявление инверсий, трисомии, мозаицизма и других хромосомных инверсий.

Ещё одной целью генетической консультации является выявление возможной генетической несовместимости, при которой проводится оценка лейкоцитовых антигенов.

Так что лечение будет зависеть от выявленных в ходе обследования выявленных причин невынашиваемости.

Препараты

Когда обнаруживается неполноценная лютеиновая фаза, можно порекомендовать назначение спазмолитиков («Дротаверин», «Но-Шпа» и подобного), седативные растительные, в виде настойки корня валерианы; «Магне Б-6»; гормональные препараты в форме хорионического гонадотропина и «Дюфастона».

В ситуации, когда выявлена сильная реакция на прогестерон, показаны глюкокортикоиды и тот же « », не обойтись и без иммуноглобулиновых инъекций, а особенно полезным будет проведение иммунотерапии с введением в кровь беременной лимфоцитов из крови её супруга.

Профилактика планцетарной недостаточности, как и её лечение, делается с помощью препаратов «Пирацетам», «Актовегин», «Инфезол».

Излитие околоплодных вод и обнаруженные инфекции становятся поводом использования антибиотиков, противогрибковых и токолитических препаратов.

При существующей угрозе невынашивания показан полный покой исключением из жизни стрессовых факторов, при показаниях – лечение сульфатами магния, тербуталина, гексопреналина, сальбутамола. А также фенотеролом, нестероидными препаратами («Индометацин»); блокирующими кальциевые каналы («Нифедипин») и половыми гормонами, такими, как «Капронат оксипрогостерона».

Плазмаферез

При аллергиях, локальной непереносимости каких-то препаратов, а также при гестозах протекания беременности, увеличении симптомов хронического протекания, синдрома диссементированного внутрисосудистого свёртывания и для предотвращения протекающего с отёком воспалительного поражения лёгких (дистресс-синдрома) проводят до 3-х сеансов плазмафереза. То есть за один сеанс из всего объёма крови, который циркулирует в организме изымается от 600 до 1000 мл плазмы с заменой её на белковые и реологические растворы. Что позволяет очистить кровь от токсинов и антигенов, улучшить её капиллярную циркуляцию, уменьшить её свёртываемость (если она увеличена), и, как следствие – уменьшить дозировку лекарств, если женский организм плохо их переносит.

Хирургия

Хирургические методы лечения включают в себя иссечение маточных перегородок, синехий внутри матки и узлов миом, что лучше делать во время гистероскопии.

Хирургическое вмешательство при таком виде невынашивания зависит от опыта хирурга, и бывает эффективным на 70-80%. Правда, операция может быть безрезультатной, если раньше у пациентки беременность и роды проходили нормально. Значит, невынашивание было связано с другими факторами, приобретёнными в последние перед текущей беременностью годы или даже месяцы. Чтобы улучшить рост слизистой матки, необходимой для нормального зачатия, рекомендован приём комбинированных оральных противозачаточных средств в течение как минимум трёх месяцев, за это время происходит восстановление эндометрия.

Из нелекарственных средств воздействия показаны магнитотерапия и электофорез с сульфатом цинка.

После исследования лютеиновой фазы и выявлении её недостаточности нужно устранить её причину. При наличии НЛФ с одновременной гиперпролактинемией показана МРТ головного мозга или рентгенограмма черепа на исследования состояния гипофиза. Возможна его аденома, которая потребует хирургического вмешательства.

Если же гипофиз в норме, назначают бромкриптиновую терапию, с её отменой её в случае наступившей беременности.

Медикаментозное терапевтическое вмешательство осуществляют одним из приведённых ниже способом:

1. Овуляцию стимулируют кломифеном, с 5 до 9 дня цикла, делая эту процедуру три лунных месяца подряд.
2. Прогестерон замещают « », «Дюфастоном» в целях поддержания полноценного секреторного изменения эндометрии при сохранении полноценной овуляции. Если после такого лечения удалось добиться наступления беременности, прогестеронотерапию всё равно продолжают.

Привычное невынашивание беременности

Этим термином описывают рецидивирующее прерывание беременности, которое случалось два и более раза одно за другим, без перерыва на удачные, и учитывающие ранее состоявшиеся выкидыши и антенатальные смерти плода. Так что, когда в анамнезе есть самопроизвольные потери плода, то риски его повторных невынашиваний будут в прямой зависимости от количества предшествовавших.

Причины невынашивания в основном фигурируют в виде изменения хромосомного набора. Среди дефектов бывает , когда «теряется» одна хромосом, или, наоборот, трисомия (когда появляется добавочная). Обе эти аномалии – следствие ошибок при мейозе под влиянием антропогенных факторов (неправильный или избыточный приём лекарств, ионизирующее излучение, воздействие химикатов и т.д.) к генетическим аномалиям относят и полиплодию, означающую увеличение полного хромосомного набора из 23 хромосом, или, иначе, полного гаплоидного набора.

Диагностика

Делается сбор данных на не только родителей, но и всех близких родственников как по отцовской, так и по материнской линии. Во время диагностики выявляются заболевания, передающиеся по наследству в обеих семьях, наличие родни с врождёнными генетическими дефектами и аномалиями; наличие детей с дефектами развития у супругов (в случае предшествующих браков или в уже существующем, но о которых не были извещены врачи). Отмечалось ли по линии обоих супругов бесплодие(и в каком поколении), случалось ли невынашивание беременности неясной этиологии.

Показана инвазивная перинатальная диагностика в виде кордоцентеза (забора кордовой, пуповинной крови плода), амниоцентеза (забор околоплодных вод, или, иначе, амниотической жидкости) и биопсии хориона (пробы частичек плодной оболочки). Но, естественно, инвазивную диагностику можно доверять только специалистам высочайшей квалификации, прошедших обучение в самых современных перинатальных центрах. В отдельных случаях, когда риск рождения ребёнка с серьёзными генетическими нарушениями приближен к 100%, может быть предложено прерывание беременности.

Когда в кариотипе супругов находят изменения, консультация генетика обязательна! Он оценит возможность риска появления больного ребёнка, даст рекомендации использования донорских половых клеток.

Анатомические причины невынашивания

Изначальные (врождённые) пороки развития или формирования матки, а именно:

1. Удвоение матки
2. Двурогая или однорогая матки
3. Седловидная матка
4. С полной или частичной маточной перегородкой

Дефекты этого органа, проявившиеся под воздействием тех разных факторов (болезни, излишние физические нагрузки в работе или в силовых видах спорта):

1. Подслизистые миоматические образования
2. Внутриматочная синехия
3. Полип эндометрия

Безболезненное и бессимптомное расширение цервикального канала, провоцирующее преждевременные роды во втором триместре беременности.

Привычное невынашивание, вызванное причинами, лежащими в особенностях анатомии пациентки, в общей статистике доходит в абсолютном выражении до 12-16%.

Седловидная матка в списке этих причин стоит на позиции в 15%, в 11% отмечена двойная матка, в 4% — с одним рогом, а 22 % – перегородчатая. «Пальма первенства» принадлежит двурогой, при ней случается до 37% невынашиваний. В двурогой матке главной причиной невынашивания чаще всего в задержке плодного развития, а также в одновременной плацентарной недостаточности, вызванной своеобразной формой внутреннего покрытия матки. Потому-то уже в ранних сроках, как только женская консультация диагностировала беременность, и пошла её 14 неделя, показан постельный режим, полное отсутствие нагрузок и приём успокоительного естественного происхождения (пустырник, валериана), гемостатиков, спазмолитиков и гестагенов.

Маточные аномалии как причины невынашивания случаются или при неудачной имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки рядом с пропущенной при осмотре миомой, либо наличествовало плохое кровоснабжение слизистой матки. Причинами могли быть и эндокринные расстройства, и эндометрит в хронической фазе.

Истмико-цервикальная недостаточность всегда рассматривается как отдельная причина.

Гормональный дисбаланс

Невынашивание, спровоцированное эндокринными проблемами, бывает в от 8 до 20% случаях. Главной причиной в подавляющем большинстве выступает недостаточность лютеиновой фазы – распространённой патологии, при которой нарушены функции жёлтого тела. При ней жёлтым телом не вырабатывается в должной мере прогостерон, необходимый для нормального течения беременности. Этот дефицит бывает причиной около 50% выкидышей, и может зависеть от следующих условий:

• В первом периоде цикла сбит синтез ФСГ (фолликулярно-стимулирующего гормона) и ЛГ (лютеинизирующего).
• Нарушение сроков всплеска ЛГ.
• Неполное и заторможенное вызревание фолликул. Вызывается гиперпролактеменией, избытком андрогенных гормонов и гипотириозом.
  Изучая историю болезни, прежде всего берут во внимание сроки наступления месячных, регулярность цикла и прибавку массы тела, при том резкую, если она имела место. А также в случае, когда был диагноз «бесплодие» или имели место самопроизвольные аборты. Для повышения достоверности диагноза желательно заранее, на протяжении как минимум трёх циклов, замерять базальную температуру для составления динамической картины в виде графика. При врачебном обследовании оцениваются все физические параметры, такие, как рост, вес, гирсутизм (избыточное оволосение тела и лица по мужскому типу), выраженность вторичных половых признаков, молочные железы в целях исключения или подтверждения (то есть выделений молока или молозива из груди, не связанное с беременностью или наличием грудных детей).

Яичниковая гиперандрогения

Относятся в основном к наследственным, и страдают им женщины с нарушениями выработки гормонов коры надпочечников.

Разница только в том, что при адреногенитальном синдроме не происходит изменения в яичниках, а когда ставят диагноз «яичниковая гиперандрогения», наблюдают их поликистоз с аномальным нарушением структуры.

Лечение в первом случае глюкокортикоидами (дексаметазон), а с поликистозом в анамнезе практикуют стимулирование овуляций кломифеном. При тяжёлом протекании гиперандрогении рекомендована хирургия с клиновидным иссечением яичников, или же проводится лечение лазером.

Профилактика

Заключается в приведении в порядок жизненного уклада, отказа от приносящих вред здоровью привычек, исключения абортов, формирования в семье спокойной атмосферы. При отметках об абортах в истории болезни, выкидышах, преждевременных родах, пациентка включается в группу повышенного риска с диагнозом «привычное невынашивание». Обоим супругам желательно пройти обследования.

Под невынашиванием подразумевают самопроизвольное прерывание беременности в период до полных 37 недель. От общего числа диагностированных беременностей смертность плода возникает в 15 - 20% случаев. Данная статистика является большой акушерско - гинекологической проблемой и нередко ведет к серьезным психологическим последствиям для всей семьи. О возможных причинах невынашиваемых беременностей, о диагностике, лечении и профилактике таких патологий подробно рассмотрено в статье.

Причины невынашивания беременности

- генетические аномалии плода

Самопроизвольные выкидыши, возникающие вследствие генетических нарушений, изучены медициной достаточно глубоко. В структуре причинно - следственных связей данный фактор составляет до 5% от всех иных. В первом триместре процент выкидышей в 40 - 60% случаев происходит по причине аномалий хромосом зародыша.

Самый распространенный тип хромосомного отклонения - аутосомная трисомия, когда в клетках содержится повышенное число гомологичных хромосом. Хромосомная или генная мутация ведет к нежизнеспособности эмбриона и его нарушенное развитие внутри околоплодных вод. Также довольно часто встречаются признаки триплоидии или тетраплоидии, характеризующиеся развитием в клетке вместо двух хромосом трех или четырех.

Все это приводит к тому, что уже на сроке 3 - 5 недель беременность замирает на этапе имплантации и скоротечно прерывается.

- инфекционные заболевания матери

В результате попадания инфекции в организм матери через плаценту зараза также проникает к плоду через кровь. Женщина при этом может не подозревать о наличии у нее микроорганизмов, либо испытывать характерные для заболевания симптомы. Проходя сквозь плаценту, возбудитель провоцирует плацентит с соответствующими гистопатологическими изменениями.

Справка! В организм плода могут иметь доступ различные бактерии (грамотрицательные и грамположительные кокки, листерии, трепонемы и микобактерии), вирусы и простейшие по типу плазмодии и токсоплазмы.

Влияние инфекции, тяжесть поражения на плод зависит от способности его дать иммунный ответ. Также во многом патологические изменения в теле эмбриона зависят от продолжительности болезни матери и состояния ее защитных механизмов организма.

В связи со многими инфекциями меняется влагалищная микрофлора. В результате этого анаэробные условно-патогенные бактерии качественно и количественно меняют состав микрофлоры влагалища и шейки матки. Увеличивается интенсивность колонизации микроорганизмов и повышается частота их выделения.

- эндокринные причины

Эндокринные факторы влияют на самопроизвольное прерывание беременности в 17 - 23% случаев. К ним относят:

• Неполноценность лютеиновой фазы. Полноценная трансформация и качественная подготовка эндометрия к оплодотворению яйцеклетки происходит только при достаточном уровне эстрогенов и прогестерона. Лютеиновая фаза нарушается при повышенном уровне пролактина и смещении срока овуляции. На фоне этого нарушается рост и полноценное созревание фолликулов и образуется патологическое желтое тело.
• Повышенный уровень надпочечниковых и яичниковых андрогенов. Возникает низкое предлежание плаценты, что ведет к неполноценному развитию эмбриона и угасание его функций.
• Риск невынашивания плода часто наблюдается у женщин, страдающих заболеванием щитовидной железы.
• При сахарном диабете выносить ребенка очень сложно.

- аутоиммунные причины

Аутоиммунные факторы занимают 40 - 50% случаев от всех недоношенных беременностей. Чужеродный агент в идеале должен быть распознан за счет иммунного ответа в организме матери. Данную роль на себя берут антитела HLA, которые делят на два вида:

1. Антигены А, В и С. Их роль сводится к распознаванию трансформированных клеток.
2. Антигены DR, DP, DQ. В процессе иммунного ответа обеспечивают взаимодействие между макрофагами и Т-лимфоцитами.

Важно! При нарушении взаимодействия одного из этих видов антигенов возникает сдвиг в развитии эмбриона. Зародыш не может полноценно существовать в околоплодных путях матери и начинается его отторжение.

- патологии женских половых органов

Женские половые органы могут иметь врожденную или приобретенную патологию. К врожденным порокам развития относят нарушение в работе маточных протоков, аномалии и ветвления маточных артерий. Приобретенными являются синдром Ашермана, эндометриоз и миома матки.

Во всех этих ситуациях прерывание беременности происходит из-за нарушения процесса имплантации плодного яйца. При этом часто возникает тесное расположение внутренних половых органов, что влечет к повышенной возбудимости инфантильной матки. Угроза выкидышей в таких случаях может наблюдаться на различных сроках.

- истмико-цервикальная недостаточность

Является наиболее частой причиной перинатальных потерь на втором триместре беременности (около 13 - 20% случаев). Характеризуется патологическим укорачиванием шейки матки с неминуемым ее раскрытием, что и ведет к потере ребенка.

Как правило, истмико-цервикальная недостаточность присутствует у тех женщин, которые прежде делали аборты или имели разрывы в предыдущих родах. Шейка матки при этих процессах сильно повреждается и неполноценно выполняет отведенную ей функцию.

Матка также может иметь врожденный порок развития и не справляться с повышенной нагрузкой во время вынашивания ребенка, например, при многоводии, крупном плоде или многоплодной беременностью.

- резус-конфликт

При отсутствии у матери резуса, организм реагирует на его вторжение, распознает как чужеродный белок и вырабатывает соответствующие антитела. Данная реакция призвана защитить внутреннюю среду матери от проникновения чужеродного генетического материала. При отрицательном резусе при беременности антитела начинают контактировать с резус - антигеном в эритроцитах, непосредственно на поверхности плода. Клетки крови при этом разрушаются и их продукты распада преобразуются в токсический билирубин.

Сниженное количество эритроцитов вызывает анемию, а билирубин говорит о своем воздействии за счет вызванной желтухи. При этом моча и кожа становятся желтого цвета, просвет пуповинной и печеночных вен сужается, повышается давление в системе портальной вены. Вследствие этого нарушается обмен веществ и синтез белка в печени. Плод не может полноценно развиваться в таких условиях и вскоре погибает.

- другие причины

К иным распространенным причинам невынашивания беременности можно отнести:

• Социальные факторы. Тяжелые условия труда во время беременности, работа в ночные и внеурочные смены.
• Стрессовые ситуации на работе и дома.
• Наличие пагубных привычек после зачатия (курение, алкоголь).
• Отягощенный анамнез. Сюда можно отнести прошлые неудачные беременности, бесплодие, лечение ЭКО, кесарево сечение или проведение операций на органах малого таза.
• Возрастные причины. Угрозам невынашивания плода подвержены девушки младше 16 лет и женщины старше 35 лет.

Классификация невынашивания беременности

В зависимости от сроков гестации выделяют следующую классификацию невынашивания беременности:

• самопроизвольное прерывание (до 28 недель);
• преждевременные роды (на сроке от 28 до 37 недель).

Самопроизвольное прерывание делят на три класса:

1. Раннее. С момента зачатия до 12 недель. Данная патология проявляется в 85% из всех случаев.
2. Позднее. На 13 - 21 недели после зачатия.
3. Самопроизвольное прерывание на 22 - 27 неделе беременности.

Диагностика

Внимание! Врач для диагностирования возможного невынашивания плода изначально опрашивает пациентку на наличие определенной симптоматики. Характерными клиническими признаками являются тянущие боли в нижнем отделе живота и кровянистые выделения из половых органов. При непостоянстве данных симптомов можно говорить о кратковременном тонусе матке, а при их цикличности и постоянстве - об угрозе невынашивания плода.

Женщине требуется пройти комплексное обследование:

• Сдать анализы крови. Кровь следует предоставить обоим родителям, чтобы определить хромосомные аномалии, а также гормональные и иммунологические сдвиги.
• Пройти тест на хромосомные аномалии абортированных тканей. При выкидыше берутся остатки генетического материала, и ведется исследование на причинно-следственные факторы случившейся патологии.
• Ультразвуковое исследование матки и гистероскопия. Полость матки поддается целостному обследованию за счет введения в ее область видеокамеры.
• Гистеросальпингография. Особое исследование матки, основанное на введении в нее контрастных веществ. С помощью этого метода удается выявить многие маточные заболевания.
• Биопсия внутреннего слоя матки (эндометрия). Гормональное обследование небольшого кусочка ткани, взятого из слизистой оболочки матки.

Лечение

Лечение женщине в зависимости от причин невынашивания плода назначает врач. В случае неполноценной лютеиновой фазы назначаются седативные препараты на растительной основе, гормональные (Дюфастон, хорионический гонадотропин) и спазмолитические средства по типу Но-шпы. На фоне сенсибилизации к прогестерону прописывают Дюфастон, глюкокортикоиды и иммунноглобулиновые препараты.

Плацентарную недостаточность лечат Пирацетамом, Актовегином и Инфезолом. При риске преждевременного излития околоплодных вод или при присутствии в организме инфекционных возбудителей применяются токолитические средства, антибиотики, антигрибковые и бактериальные лекарства.

При малейшей угрозе невынашивания беременности женщине прописывается строгий покой. Врач в зависимости от анализов пациентки назначает ей лечение по схеме такими препаратами, как сульфат магния, сульфат гексопреналина и сальбутамола, фенотерол, Индометацин, Нифедипин, Капронат оксипрогестерона. Для расслабления матки применяют немедикаментозные процедуры по типу маточной электрорелаксации и иглорефлексотерапии.

В случае непереносимости каких-то лекарственных препаратов, при наличии аллергических заболеваний и гестозах беременности делается плазмаферез в количестве не более 3 сеансов. Его суть сводится к удалению из циркулирующего объема крови некоторого количества плазмы и замены ее реологическими и белковыми растворами. Процедура направлена на удаление части токсинов и антигенов. В результате этого заметно улучшается микроциркуляция и свертываемость крови.

Профилактика

В качестве профилактической работы проводится следующее:

• Постановка на учет каждой женщины детородного возраста и выявление среди них пациенток, входящих в группу риска.
• Своевременное обследование супружеской пары (задолго до планируемой беременности), а также рациональная подготовка к столь ответственному решению.
• Контроль специальных служб за эпидемиологической обстановкой и предотвращение инфекционных осложнений. Проведение адекватной антибактериальной, иммунной и противовоспалительной работы.
• Своевременное диагностирование таких патологий, как шеечная недостаточность. До 24 недель беременности проводится ультразвуковое исследование при помощи трансвагинального датчика. При многоплодии данная процедура полагается до 26 или 27 недель беременности.
• Профилактика плацентарной недостаточности с самых первых недель после зачатия.
• При выявлении патологии и невозможности избежать печальных последствий, специалистам нужно проводить полное информирование женщины на счет альтернативных методов оплодотворения и рождения ребенка.

Для того чтобы беременность прошла легко, без нарушений и не закончилась невынашиванием, нужно основательно подходить к этому процессу еще задолго до зачатия. Будущая мать, желательно вместе с супругом, должны пройти все необходимые обследования и руководствоваться предписаниями специалистов. При высоком риске патологии важно взвесить все «за» и «против» и принять адекватное решение на счет иных методов зачатия.

Специально для - Елена Кичак

Невынашивание беременности - одна из серьезных проблем современного акушерства, частота которой составляет 10-25 % всех беременностей. Около 25 % случаев невынашивания составляет привычный выкидыш, частота прежде­временных родов - 4-10 % от общего числа всех родов.

Классификация

По срокам возникновения различают:

1) самопроизвольный (спорадический):

до 11 нед. + 6 дней - ранний аборт;

12-21 нед. + 6 дней - поздний аборт (масса тела плода до 500 г);

2) преждевременные роды:

22-27 нед. + 6 дней беременности - ранние преждевременные роды (мас­са тела плода - 500-1000 г);

28-36 нед. + 6 дней - преждевременные роды (масса тела плода - свыше 1000 г).

Самопроизвольный аборт - изгнание эмбриона в срок беременности до 22 нед. или с массой тела до 500 г, независимо от наличия признаков жизни плода.

По стадиям выделяют такие виды абортов:

• угрожающий аборт;
• аборт в ходу;
• неполный аборт;
• полный аборт.

Также выделяют:

• - несостоявшийся аборт;
• - инфицированный аборт.

В случае двух последовательно самопроизвольно прервавшихся беременнос­тей говорят о привычном невынашивании беременности, которое требует прове­дения лечения вне беременности.

Причины

Причины невынашивания беременности чрезвычайно разнооб­разны. Нарушения, как правило, обусловлены сочетанием ряда причин. Значительные трудности для возникают при определении ведущего этиологического фактора прерывания беременности.

Факторы со стороны беременной:

• эндокринные - яичниковые, надпочечниковые, гипоталамо-гипофизарные и их сочетания;
• анатомо-функциональные - истмико-цервикальная недостаточность, мышечные синехии, инфантильная матка, аномалии развития матки.

Несовместимость организма матери и плода:

• генетическая;
• иммунологическая.

Осложнения беременности:

• предлежание плаценты;
• многоплодная беременность;
• многоводие;
• неправильное положение плода;
• преждевременный разрыв плодных оболочек;
• преждевременная отслойка плаценты.

Экстрагенитальная патология:

• инфекции - вирусные, бактериальные, протозойные (острые и хроничес­кие);
• заболевания сердечно-сосудистой, мочевой и гепатобилиарной систем;
• нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза (тромбофилические причины);
• хирургические заболевания органов брюшной полости.

Факторы внешней среды:

• профессиональные вредности;
• социальные, включая вредные привычки - курение, употребление алко­голя.

Инфекционный фактор . Среди причин гибели плода многие рассматривают инфекцию в качестве ведущего этиологического фактора. Персистирующая инфекция, вирусная и бактериальная, является одной из основных причин невынашивания беременности. В большинстве случаев (более 80 %) ин­фицирование носит смешанный характер.

Эндокринные факторы . В 64-74 % случаев невынашивания беременности ведущая роль принадлежит гормональным нарушениям, в первую очередь гормо­нальной недостаточности яичников и плаценты на фоне полового инфантилизма (70-75 %). Главным компонентом гормональной недостаточности яичников и плаценты является эстрогенная недостаточность, в 60-80 % случаев сочетающая­ся с недостаточностью прогестерона. В других случаях она наблюдается изолиро­ванно. В 50-60 % случаев отмечается недостаточная продукция хорионического гонадотропина. Гормональная недостаточность женских гормонов, чаще совместно с патологией других эндокринных звеньев, в первую очередь надпочечников и щитовидной железы, является наиболее частой причиной невынашивания беременности.

Пороки половых органов и анатомические дефекты . Причины нару­шения репродуктивной функции видят в истмико-цервикальной недостаточности (несостоятельности внутреннего зева), анатомо­функциональной неполноценности матки, гипоплазии. Истмико-цервикальная недостаточность является одной из главных причин прерывания беременности с 15-16 до 28 недель гестации. Частота этой патологии шейки матки у больных с не­вынашиванием беременности составляет 18,7-34 %. При данной патологии происходит самопроизвольное сглажива­ние и раскрытие шейки матки, не обусловленное ее сократительной деятельнос­тью и приводящее к повторному прерыванию беременности. Несостоятельность может носить функциональный характер, зависящий от эндокринных наруше­ний, в частности от гипофункции яичников. Однако чаще она бывает приобре­тенной (органический характер) вследствие травмы внутреннего зева при искусственном прерывании беременности (до 42 %), реже - при наложении аку­шерских щипцов, экстракции плода, родах крупным плодом, невосстановленных разрывах шейки матки. При невынашивании беременности часто встречаются такие виды аномалий матки: внутриматочная перегородка, двурогая матка, седловидная матка, однорогая и редко двойная матка. К анатомическим факторам относят также миому матки, внутри маточ­ные сращения и рубцы, деформирующие ее полость, последствия абортов и вмешательств в полости матки (диагностические выскабливания, внутриматочные вливания).

Генетические аномалии . Хромосомный дисбаланс, вызванный дефицитом или удвоением хромосом приводит к самопроизвольному аборту. Примерно 70 % ранних самопроизвольных абортов связаны с хромосомными аномалиями у плода. В дополнение к этому хромосомные аномалии выявляются в 30 % случаев во 2 триместре и в 3 % слу­чаев мертворожденных.

Иммунологические нарушения . В основе 80 % выкидышей ле­жат иммунологические нарушения Выделяют аллоиммунные и аутоиммунные нарушения. При аллоиммунных нарушениях ответ организма женщи­ны направлен против антигенов плода, являющихся чужеродными для ее организма. Примером аллоиммунных нарушений может служить гемолитическая болезнь в связи с резус или АВО-сенсибилизацией. Аутоиммунные реакции — ненормальный иммунный ответ матери на собственные белки, то есть женщина отторгает собственные белки выделяя аутоантитела, которые атакуют собственные антигены. В аутоиммунных аспектах невынашивания беременности одно из главных мест занимает антифосфолипидный синдром (АФС), частота выявления ко­торого у женщин с невынашиванием составляет около 27 %. В основе развития АФС - образование аутоантител к фосфолипидным комплексам, которые в боль­ших количествах содержатся в эндотелии сосудов, тромбоцитах, тканях легких и мозга.

Геморрагические дефекты . Невынашивание, ассоциированное с геморрагичес­кими дефектами, происходит вследствие нарушения нормального фибринообразования в месте имплантации яйцеклетки.

Другие значимые факторы . Риск повторного самопроизвольного аборта повы­шается при наличии и совокупном воздействии таких неблагоприятных факторов, как травма беременной (физическая или психическая), экстрагенитальная патоло­гия матери (болезни сердечно-сосудистой системы матери, болезни почек, печени), осложнения, связанные с беременностью (гестозы, многоводие, прежде­временная отслойка плаценты, плацентарная недостаточность), производствен­ные, экологические и бытовые вредности, состояние здоровья мужа, патологические изменения эякулята.

Необъяснимый самопроизвольный аборт (идиопатический) . У значительной час­ти женщин причина самопроизвольного аборта остается невыясненной, не­смотря на все исследования. Частота идиопатического невынашивания беремен­ности составляет от 27,5 до 63,7 %. Эффективна в таких случаях психологическая поддержка, в то время как эмпирическая медикаментозная терапия мало эффективна.

Патогенез

В патогенезе невынашивания беременности ведущую роль играют нарушения кортикаль­ных и кортико-субкортикальных взаимоотношений, возникающие под действием многих причин, среди которых помимо сложной рефлекторной связи между матерью и плодом огромное значение имеют многочисленные факторы, влияющие на характер и интенсивность рефлекторных воздействий или изменя­ющие их.

Учитывая перечисленные этиологические факторы, можно выделить 4 основ­ных патогенетических варианта невынашивания беременности:

1. нарушение иммунного и гормонального гомеостаза в фетоплацентарном комплексе. Такая комбинация двух факторов обусловлена общим централь­ным механизмом регуляции иммуногенеза и гормоногенеза. Эти механиз­мы прерывания беременности в основном характерны для ранних сроков беременности (до 12 нед.);
2. превалирование механизмов сократительной деятельности матки, вслед­ствие чего отторжение плода происходит по типу родов. Это характерно для второй половины беременности, когда в матке развиваются существенные морфологические и функциональные изменения;
3. хромосомные мутации или генетические дефекты, приводящие к гибели эмбриона или плода;
4. истмико-цервикальная недостаточность.

Репродуктивные потери объединяются в так называемый синдром потери плода. Данный синдром включает:

• один выкидыш или больше самопроизвольных абортов в сроке 10 нед. и больше;
• случаи мертворождения в анамнезе;
• неонатальная смерть;
• три и более самопроизвольных аборта на преэмбриональной или ранней эмбриональной стадии.

Диагностика

Исходя из выделения двух основных групп причин невынашивания беременности - генетических и негенетических - необ­ходимо проводить клинико-лабораторные исследования, учитывая их целесооб­разность, в том числе с экономической точки зрения.

Объем обследования при невынашивании беременности обусловлен полиэтиологичностью данной патологии.

Традиционными методами диагностики нарушений анатомическою строения репродуктивных органов является , по показаниям - гистеросальпингография и гистероскопия. Иногда для уточнения диагноза невынашивания беременности требуется МРТ.

Определение состояния шейки матки необходимо для диагностики истмико-цервикальной недостаточности. На ее наличие указывают: при вагинальном ис­следовании - дефекты эктоцервикса, раскрытие шейки до 2 см и больше во 2 триместре при отсутствии сокращений матки и отслойки плаценты, пролабирование плодного пузыря; при трансвагинальном УЗИ - шейка матки уко­рочена до 25 и больше мм в срок 16-24 нед., клиноподобная транс­формация канала шейки на 40 % всей длины или больше.

Диагностика персистирующей инфекции включает оценку самого антигена и реакции opганизма на эти антигены. Информативными методами диагностики являются полимеразная цепная реакция, определение антител класса IgG, IgM, иммуноферментный метод (определяет наличие хронического или острого процесса), метод культивирования, определение состояния клеточного и гумо­рального иммунитета.

Для уточнения функции надпочечников, нарушение которой может серьезно влиять на подготовку организма к беременности, проводится исследование суточ­ной мочи на 17-оксикетостероиды. Очень важную роль играет диагностика фун­кции щитовидной железы, снижение которой вызывает повышение вероятности самопроизвольного аборта и мертворождения. а у новорожденного - к усилению вероятности отставания в развитии.

Нарушения в плазменном и сосудисто-тромбоцитарном звеньях гемостаза определяют, исследуя систему гемостаза и оценивая время свертывания крови, количество тромбоцитов, протромбиновый индекс, АЧТВ, тромбиновое время, уровень антитромбина 3, протеи­на С, фибриногена, продуктов деградации фибрина и фибриногена. Выявление отклонений указанных параметров может свидетельствовать о тромботических причинах невынашивания.

Окончательным способом выявления негенетических причин невынашивания беременности есть иммунологическое исследование, а именно иммунограма и выявление разных аутоантител.

Для диагностики антифосфолипидного синдрома как причины невынашивания беременности проводится определе­ние волчаночного антикоагулянта и антифосфолипидных антител при ис­пользовании стандартных тестов. Положительный результат теста антифосфолипидных антител два раза с промежутком в месяц на уровне средних и высоких титров служит основанием для постановки диагно­за антифосфолипидного синдрома и проведения лечения.

Таким образом, целесообразно придерживаться следующего алгоритма обследования, который включает: кариотипирование всех продуктов зачатия, кариотипирование клеток крови супругов, при обнаружении аномалий кариотипа - консультация клинического генетика, УЗИ органов малого таза, исследование на наличие персистирующих инфек­ций, гормональные исследования, иммунограмму и иммунологические тесты, скрининговые тесты на антифосфолипидные антитела (волчаночный антикоагу­лянт и антикардиолипиды), исследование системы гемостаза.

Симптомы и лечение невынашивания беременности

Общими клиническими проявлениями самопроизвольного аборта есть кровянистые выделения из половых органов различной интенсивности и внизу живота. Однако каждая стадия аборта имеет свои клинические проявления, диагностические критерии и соответствующую тактику лечения.

Угрожающий аборт

Женщины жалуются на тянущую боль внизу живота, которая во 2 триместре может иметь схваткообразный характер; скудные кровянистые выделения. Раз­меры матки соответствуют сроку, она легко возбудима, тонус ее повышен. При осмотре шейки матки в зеркалах наружный зев закрыт. УЗИ-при­знаками угрожающего аборта являются: деформация контура плодного яйца, вдавление за счет гиперконуса маши, наличие участка отслойки хориона или пла­центы. В этой стадии при проведении целенаправленного лечения беременность можно сохранить. До начала лечения нужно определить жизнеспособность эмбриона и прогноз беременности. Используют про­гностические критерии прогрессирования беременности.

К неблагоприятным критериям прогрессирования беременности относятся:

• наличие самопроизвольных абортов в анамнезе;
• возраст свыше 34 лет;
• отсутствие сокращений сердца при КТР плода 6 мм (путем трансваги­нального УЗИ) и 10 мм (при трансабдоминальном УЗИ);
• наличие брадикардии;
• пустое плодное яйцо диаметром 15 мм при сроке гестации 7 нед., 21 мм - при сроке 8 нед.;
• размер плодного яйца 17-20 мм и более при отсутствии в яйце эмбриона или желточного мешка;
• отсутствие роста плодного яйца на протяжении 10 дней;
• несоответствие размера эмбриона размеру плодного яйца;
• наличие субхориальной гематомы;
• уровень ХГ ниже нормы или увеличивается ме­ньше чем на 66 % за 2 дня;
• содержание прогестерона ниже нормы.

В случае выявления неблагоприятных признаков прогрессирова­ния беременности УЗИ должно быть проведено повторно через 7 дней, в случае, если беременность не прервалась. При наличии признаков угрожающего аборта до 8 нед. и неблагоприятных признаков прогресси­рования беременности проводить терапию для сохранения бере­менности не рекомендуется.

Лечение при угрозе невынашивания беременности должно быть комплексным. Медикамен­тозные препараты нужно назначать по строгим пока­заниям, в минимальных дозах, сочетая с немедикаментозными средствами (электроаналгезия, иглорефлексотерапия, электрорелаксация матки, фитоароматерапия). Следует помнить, что в связи с тератогенным действием в период орга­ногенеза (18-55-е сутки с момента зачатия) противопоказаны многие лекарст­венные препараты.

Аборт в ходу

Отслоившееся плодное яйцо выходит из полости матки через расширенный цервикальный канал. Беременные жалуются на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения, чаще обильные. При вагинальном исследовании определяют раскрытие канала шейки матки, в нем - части плодного яйца. При УЗИ - полная (почти полная) отслой­ка плодного яйца (до 12 нед.), наличие участка отслойки плаценты (после 12 нед.). Тактика ведения зависит от срока беременности. При сроке геста­ции до 16 нед. проводят вакуум-аспирацию или же кюретаж матки в ургентном порядке. Обязательным является исследование удаленных тканей. В сроке беременности после 16 нед. вакуум-аспирацию или кюретаж матки проводят после самопроизвольного изгнания про­дукта оплодотворения. В случае кровотечения при наличии условий, не дожида­ясь самопроизвольною изгнания эмбриона, проводят эвакуацию содержимого матки и стабилизацию гемодинамики. При отсутствии условий для немедленной эвакуа­ции содержимого матки, при продолжающемся обильном кровотечении необхо­димо произвести абдоминальное прерывание беременности.

Неполный аборт

Плодное яйцо выходит из полости матки не полностью, части его остаются. Больную беспокоят схваткообразная боль и кровянистые вы­деления из половых органов разной степени выраженности. При этом шейка укорочена, наружный зев открыт. Консистенция матки мягкая, размеры ее не соответствуют сроку гестации. При УЗИ обнаруживают: полость матки расши­рена более чем на 15 мм, шейка матки открыта, плодное яйцо не визуализирует­ся, могут определяться ткани неоднородной структуры. В случае неполного абор­та делают освобождение матки от эмбриональных тканей с патогистологическим исследованием. Существует хирургичес­кий и медикаментозный методы освобождения полости матки от плодного яйца.

Абсолютными показаниями к хирургическому методу эвакуации со­держимого полости матки являются:

• сильное кровотечение;
• полость матки расширена >50 мм (по данным УЗИ);
• повышение температуры >37,5 .

При медикаментозном методе эвакуации содержимого полости матки при неполном аборте используют большие дозы простагландина Е (800-1200 мг).

Препаратом выбора является мизопростол, который в дозе 800-1200 мг вводят интравагинально в задний свод в условиях стационара. Через несколько часов (обычно 3-6 ч) после его введения начинаются окращения матки и изгна­ние плодного яйца. Использование данного метода эффективно при неполном аборте в сроке семьдесят дней от первого дня последних месячных. Пре­имуществом использования медикаментозного метода является снижение часто­ты тазовых инфекций. Однако этот метод имеет ряд противопоказаний: надпо­чечниковая недостаточность, длительное лечение глюкокортикоидами, гемогло­бинопатия, глаукома, прием НПВС в течение предыдущих 48 ч, артериальная гипертензия, бронхиальная астма. При возникновении значительного кровотече­ния, появлении симптомов инфекции, несостоявшейся эвакуации после введе­ния простагландина Е1 через 8 ч, выявлении остатков плодного яйца матке во время проведения УЗИ через 7 дней приступают к хирургическому методу эвакуации.

Полный аборт

Плодное яйцо полностью покидает полость матки. Она сокращается, при этом канал шейки закрывается. Женщины жалуются на тяну­щую боль внизу живота, незначительные кровянистые выделения, однако жалобы могут и отсутствовать. При вагинальном исследовании матка плотная, размеры ее меньше срока гестации, наружный зев закрыт. При отсутствии жалоб, кровотечения или тканей в матке (по результатам УЗИ) инструментальную ревизию стенок полости матки не проводят.

Несостоявшийся аборт это прекращение развития эмбриона с задерж­кой эмбриональных тканей в матке. В данном случае исчезают субъективные признаки беременности. Иногда бывают кровянистые выделения и повышение температуры тела. Данные УЗИ: несоответствие размеров плодного яйца или эмбриона сроку гестации, отсутствие сердечных сокращений (в 7-8 нед.) и движений эмбриона (в 9-12 нед.). В случае подтверждения цианоза несостоявшегося аборта необходима срочная эвакуация эмбриональных/плодовых тканей из матки хирургически или медика­ментозным путем, так как нахождение неразвивающегося плодного яйца или эм­бриона в матке в течение месяца и больше увеличивает риск коагулопатических осложнений.

Лечение истмико-цервикальной недостаточности при невынашивании беременности состоит в наложении шва на шейку матки с момента установления диа­гноза. Профилактический шов показан группе высокого риска, в анамнезе которых два и более самопроизвольных аборта или преждевременные роды во 2 триместре беременности. Терапевтический шов пока­зан женщинам из группы риска с ультразвуковыми данными, подтверждающими диагноз истмико-цервикальной недостаточности.

Установленный лабораторными методами диагностики антифосфолипидный синдром при невынашивании беременности требует ле­чения антикоагулянтами и антиагрегантами (аспирин, ге­парин).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург

Невынашивание беременности - это серьезная проблема, которая характеризуется самопроизвольным прерыванием вынашивания плода. Может возникать на различных сроках и по всевозможным причинам. Если это происходит до 22й недели, то тогда речь идет о выкидыше, если позже - то о преждевременных родах. В первом случае ребенок обречен, во втором есть вероятность, что малыш появится на свет живым. Еще большим ударом для родителей может стать диагноз «привычное невынашивание беременности», который характеризуется возникновением многократных подобных случаев.

К сожалению, в наше время это одна из главных проблем в акушерстве. В 10-25% случаев беременности женщин наступает невынашивание. Более того, в большинстве случаев все заканчивается выкидышем. Зафиксировано немало случаев прерывания в период, когда женщина еще даже не успела понять, что она беременная, принимая кровотечение и выход плода за месячные.

Симптоматика патологии

К врачу немедленно следует обратиться, если при беременности возникают следующие симптомы:

• усиленное кровотечение
• спазмы живота и тела
• болезненные ощущения внизу живота
• повышенная температура тела
• чувство слабости
• рвота
• боли в области поясницы.

Если возникает угроза выкидыша, то с этим шутить не следует. Необходимо тут же принять меры, иначе можно поплатиться жизнью будущего ребенка и даже своей собственной.

Причины невынашивания беременности

Процесс вынашивания малыша очень хрупкий и сложный. Женщина в этот период должна максимально аккуратно себя вести и выполнять все необходимые советы врачей, так как существует угроза относительно нормального развития плода. Может возникнуть проблема, такая как невынашивание беременности. Специалисты уделяют много времени для того, чтобы найти способы снизить вероятность появления данной патологии. Но прежде всего, нужно знать причины невынашивания беременности, которые заключаются в следующем:

• Генетические. Одной из причин может стать ген тканевой совместимости (HLA). Он состоит из четырех наименований (A, B, C и D), которые отвечают за кодировку полиморфных белков. Ребенок наследует один ген от каждого родителя (иногда даже набор генов). Исходя из этого, невынашиваемость зависит от их совместимости. Ген HLA системы может повлиять на то, что организм плода становится «похож» на материнский. Это становится причиной его отвержения.
• Эндокринные. Причиной являются эндокринные нарушения, избыточное количество андрогенов, нарушение функции щитовидной железы, а также сахарный диабет. Именно данные патологии в 25% случаев влияют на прерывание вынашивания плода.
• Анатомические. Данные факторы невынашивания беременности характеризуются пороком развития и приобретенными дефектами матки.
• Инфекционные. Причиной выступают вирусные заболевания мочеполовой системы (хламидиоз, трихомониаз и др.), а также инфекции (краснуха, герпес и др.). Они негативно воздействуют на протекание беременности. Поэтому женщинам выписывают курс лечения. Однако в большей степени все зависит от иммунитета. Если он довольно сильный, то инфекции могут не повлиять на развитие плода.
• Иммунологические. Данная причина характеризуется отталкиванием иммунной системой плода, принимая его как чужеродный организм. Лечение обычно бывает длительным. Сюда можно отнести
• Истмико-цервикальная недостаточность. Характеризуется укорачиванием шейки матки с последующим открытием. В основном проявляется на втором и третьем триместре. Для предотвращения преждевременных родов беременным матку ушивают, а если женщина не находится в «положении», то выполняют пластику шейки.
• Особое место занимает , причины которой могут быть самые разнообразные.

Привычное невынашивание беременности

О данной проблеме принято говорить после нескольких выкидышей подряд. В 60% возможных случаев основной причиной являются хромосомные нарушения плода. Привычное невынашивание беременности имеет генетические факторы риска:

• ген IIго фактора свертывающей системы
• ген Vго фактора свертывающей системы
• ген метилентетрагидрофолатредуктазы
• ген ингибитора активатора плазминогена
• ген XIIIго фактора свертывающей системы
• ген ангиотензинпревращающего фермента
• ген CYP17

Изменение этих генов может привести к тромбофилическому состоянию, а также выкидышу. Если врачам заранее известно, что женщина расположена к данной патологии, ей назначают лечение или профилактический курс, чтобы снизить риск возникновения выкидыша.

Диагностика

{{banner2-left}}Список диагностических обследований устанавливается врачом индивидуально в зависимости от состояния здоровья и жалоб женщины. Основными из них являются:

• УЗИ мочеполовой системы
• цитогенетическое обследование
• исследование на инфекционные болезни
• анализ крови ТОРЧ инфекций, антитела и гормоны
• исследование кариотипа
• спермограмма мужчины
• коагулограмма
• гемостазиограмма.

Лечение патологии

После того, как произошел выкидыш, необходимо проверить чистая матка или нет. Если чистая, то особое медикаментозное вмешательство не нужно. В случае не полной очистки матки выполняют выскабливание, при котором матку раскрывают и проводят удаление всех остатков плода и плаценты. Альтернативой может выступать прием лекарственных препаратов, которые стимулируют организм отторгать содержимое матки. Последний метод подходит для тех, кто хочет исключить оперативное вмешательство и имеет хорошее здоровье.

Угроза выкидыша - это серьезная проблема, которую нужно стараться предотвратить. Для того чтобы невынашивание беременности не стало привычным, необходимо пройти лечение, которое устанавливает только лечащий врач. Стараться самостоятельно справиться с проблемой не следует, так как это может пагубно сказаться на вашем здоровье и состоянии плода. Необходимо чтобы лечение было комплексным, включая в себя медицинские препараты, выбранные на основе особенностей организма женщины, и выписанную врачом терапию. Методика основывается на следующих аспектах:

• Желательный постельный режим и соблюдение диеты.
• Седативная терапия. Лечение заключается в приеме следующих препаратов: настойки пустырника, экстракта валерьяны, ново-пасита, диазепама, феназепама или саносана.
• Гормональная терапия. Лечение проводят с 5й недели и, в зависимости от функциональной активности плаценты и эффективности лечения, может продлиться до 28й недели. Применяют следующие медицинские препараты:
  1. Прогестерон
  2. Дюфастон
  3. Этинилэстрадиол
  4. Гонадотропин
• Токолитическая терапия. Лечение заключается в подавлении сократительного функционирования матки.
• Улучшение работы метаболических процессов в области фетоплацентарном комплексе с использованием аскорбиновой кислоты, токоферола ацетата, поливитаминных препаратов.
• Антибактериальная терапия.
• Хирургическая коррекция. Заключается в наложении циркулярного шва до 38 недели и введении акушерского пессария.

Профилактика невынашивания беременности

Невынашивание беременности это серьезная проблема, которую лучше предотвратить, чем потом проводить лечение. Профилактика заключается в следующем:

1. прохождение обследования у врача гинеколога, прежде чем планировать беременность
2. лечение уже имеющихся инфекционных и других недугов, связанных с половой системой
3. категорический отказ от абортов
4. устранение вредных привычек и ведение здорового образа жизни.

Профилактические действия зависят от установленных причин патологии. Для этого назначают обследование, которое проводят в женской консультации. Для выявления причин невынашивания плода нужно пройти осмотр и собрать анализы не только у потенциальной матери, но и у отца запланированного ребенка. Если на первичных этапах обследования патологии не были выяснены, то дают направление в специализированные кабинеты женской консультации для проведения гормональных и медикогенетических обследований. Предупреждение невынашивания основывается на выявленных причинах патологии, поэтому стоит серьезно отнестись к данному вопросу.

На сегодняшний день невынашивание беременности считается одной из самых важных проблем акушерства, учитывая многообразие причин и все более возрастающий процент перинатальных потерь. Согласно статистическим данным, количество учтенных случаев невынашивания беременности составляет 10 – 25%, причем 20% из них относятся к привычному выкидышу, а 4 – 10% является преждевременными родами (относительно общего числа родов).

Что означает этот термин

• Продолжительность беременности составляет 280 дней или 40 недель (10 акушерских месяцев).
• Родами в срок считаются те роды, которые случились в пределах 38 – 41 недели.
• Невынашиванием беременности называют самопроизвольное ее прерывание, которое наступило в сроки от оплодотворения (зачатия) до 37 недель.

К привычному невынашиванию беременности относят случаи самопроизвольного прерывания беременности, которые имели место дважды и более раз подряд (включая замершую беременность и антенатальную гибель плода). Частота привычного невынашивания по отношению к общему количеству всех беременностей достигает 1%.

Риски невынашивания беременности прямо пропорциональны количеству предшествующих самопроизвольных прерываний в анамнезе. Так, доказано, что риск прерывания новой беременности после первого самопроизвольного аборта равен 13 – 17%, после двух выкидышей/преждевременных родов он достигает 36 – 38%, а после трех самопроизвольных прерываний составляет 40 – 45%.

Поэтому каждую супружескую пару, у которой имелось 2 самопроизвольных прерывания беременности, стоит тщательно обследовать и пролечить на этапе планирования беременности.

Кроме того, доказано, что возраст женщины имеет прямое отношение к риску самопроизвольных абортов на ранних сроках. Если у женщин, находящихся в возрастной категории от 20 до 29 лет возможность спонтанного аборта равна 10%, то в 45 лет и после он достигает 50%. Риск прерывания беременности с увеличением возраста матери связывают со «старением» яйцеклеток и возрастанием количества хромосомных нарушений у эмбриона.

Классификация

Классификация невынашивания беременности включает несколько пунктов:

В зависимости от срока возникновения

• самопроизвольный (спонтанный или спорадический) аборт подразделяется на ранний (до 12 недель гестации) и поздний с 12 по 22 неделю. К самопроизвольным выкидышам относят все случаи прерывания беременности, которые случились до 22 недель либо с массой тела плода менее 500 гр., независимо от наличия/отсутствия признаков его жизни.;
• преждевременные роды, которые различают по срокам (согласно ВОЗ): с 22 по 27 неделю сверхранние преждевременные роды, роды, которые случились с 28 по 33 неделю, называются ранними преждевременными родами и с 34 по 37 неделю – преждевременные роды.

В зависимости от стадии аборты и преждевременные роды делятся на:

• самопроизвольный аборт: угроза аборта, аборт в ходу, неполный аборт (с остатками плодного яйца в матке) и полный аборт;
• преждевременные роды, в свою очередь классифицируются как: угрожающие, начинающиеся (на этих стадиях родовую деятельность еще можно затормозить) и начавшиеся.

Отдельно выделяют инфицированный (септический) аборт, который может быть криминальным, и несостоявшийся аборт (замершая или неразвивающаяся беременность).

Причины невынашивания

Список причин невынашивания беременности весьма многочисленный. Его можно разбить на две группы. В первую группу входят социальные и биологические факторы, к которым относятся:

Ко второй группе относятся медицинские причины, которые обусловлены либо состоянием эмбриона/плода, либо состоянием здоровья матери/отца.

Генетические причины невынашивания

Генетическое невынашивание отмечается в 3 – 6% случаев потерь беременностей, причем по этой причине около половины беременностей прерывается только в первом триместре, что связывают с естественным отбором. При обследовании супругов (исследование кариотипа) у примерно 7% несостоявшихся родителей обнаруживаются сбалансированные хромосомные перестройки, которые никак не отражаются на здоровье мужа или жены, но при мейозе возникают затруднения в процессах спаривания и разделения хромосом. Вследствие чего формируются несбалансированные хромосомные перестройки у эмбриона, и он становится либо нежизнеспособен и беременность прерывается, либо является носителем тяжелой хромосомной аномалии. Возможность рождения ребенка с тяжелой хромосомной патологией у родителей, которые имеют сбалансированные хромосомные перестройки, равна 1 – 15%.

Но во многих случаев генетические факторы невынашивания (95) представлены изменением набора хромосом, например, моносомия, когда утрачивается одна хромосома или трисомия, при которой имеется добавочная хромосома, что является результатом ошибок при мейозе вследствие влияния вредных факторов (прием лекарств, облучение, химические вредности и прочие). Также к генетическим факторам относится и полиплоидия, когда хромосомный состав увеличивается на 23 хромосомы или полный гаплоидный набор.

Диагностика

Диагностика генетических факторов привычного невынашивания начинается со сбора анамнеза у обоих родителей и их близких родственников: имеются ли наследственные заболевания в семье, есть ли родственники с врожденными аномалиями, имелись/имеются дети с задержкой умственного развития у супругов, были ли у супругов или их родственников бесплодие либо невынашивание беременности неясного генеза, а также случаи идиопатической (неутонченной) перинатальной смертности.

Из специальных методов обследования показано обязательное исследование кариотипа супругов (особенно при рождении ребенка с врожденными пороками развития и при наличии привычного невынашивания на ранних стадиях). Также показано цитогенетическое исследование абортуса (определение кариотипа) в случаях мертворождения, выкидыша и младенческой смертности.

Если в кариотипе у одного из родителей обнаруживаются изменения, показана консультация генетика, который оценит степень риска рождения больного ребенка или, при необходимости, порекомендует использовать донорскую яйцеклетку или сперматозоиды.

Ведение беременности

В случае наступления беременности проводится обязательная пренатальная диагностика (биопсия хориона, кордоцентез или амниоцентез) с целью выявления грубой хромосомной патологии эмбриона/плода и возможного прерывания беременности.

Анатомические причины невынашивания

Список анатомических причин невынашивания беременности включает:

• врожденные пороки развития (формирования) матки, к которым относятся ее удвоение, двурогая и седловидная матка, матка с одним рогом, внутриматочная перегородка полная либо частичная;
• анатомические дефекты, появившиеся в течение жизни (внутриматочные синехии, подслизистая миома, полип эндометрия)
• истмико-цервикальная недостаточность (несостоятельность шейки матки).

Привычное невынашивание, обусловленное анатомическими причинами составляет 10 – 16%, причем на долю врожденных пороков развития 37% приходится на двурогую матку, 15% на седловидную, 22% на перегородку в матке, 11% на двойную матку и 4,4% на матку с одним рогом.

Невынашивание при анатомических маточных аномалиях обусловлено либо неудачной имплантацией оплодотворенной яйцеклетки (непосредственно на перегородке или рядом с миоматозным узлом) либо недостаточным кровоснабжением слизистой матки, гормональными расстройствами или хроническим эндометритом. Отдельной строкой выделяется истмико-цервикальная недостаточность.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды, а также патология мочевыводящих путей, что часто сопровождает пороки развития матки и особенности становления менструального цикла (была гематометра, например, при рудиментарном роге матки).

Дополнительные методы обследования

Из дополнительных методов при невынашивании, причиной которого выступают анатомические изменения, применяют:

• метросальпингография, которая позволяет определить форму маточной полости, выявить имеющиеся подслизистые миоматозные узлы и полипы эндометрия, а также определить наличие синехий (спаек), внутриматочной перегородки и проходимость труб (проводится во 2 фазу цикла);
• позволяет увидеть глазом полость матки, характер внутриматочной аномалии, и при необходимости произвести рассечение синехий, удаление подслизистого узла или полипов эндометрия;
• УЗИ матки позволяет диагностировать подслизистую миому и внутриматочные синехии в первой фазе, а во второй выявляет перегородку в матке и двурогую матку;
• в некоторых сложных ситуациях используют магнитно-резонансную томографию органов малого таза, которая позволяет выявить аномалии развитии матки с сопутствующей атипичной локализацией органов в малом тазу (особенно в случае наличия рудиментарного маточного рога).

Лечение

Лечение привычного невынашивания, обусловленное анатомической патологией матки, заключается в оперативном иссечении перегородки матки, внутриматочных синехий и подслизистых миоматозных узлов (предпочтительнее во время проведения гистероскопии). Эффективность хирургического лечения данного вида невынашивания достигает 70 – 80%. Но в случае женщин с нормальным течением беременности и родов в прошлом, а затем с повторяющимися выкидышами и имеющих пороки развития матки оперативное лечение не оказывает эффекта, что, возможно, связано с другими причинами невынашивания.

После хирургического лечения с целью улучшения роста слизистой матки показан прием комбинированных оральных контрацептивов на протяжении 3 месяцев. Также рекомендовано физиотерапия ( , ).

Ведение беременности

Беременность на фоне двурогой матки или при ее удвоении протекает с угрозой невынашивания в разные сроки и с развитием плацентарной недостаточности и задержкой развития плода. Поэтому уже с ранних сроков при возникновении кровотечения рекомендован постельный режим, гемостатики (дицинон, транексам), спазмолитики ( , магне-В6) и успокоительные препараты (пустырник, валериана). Также показан прием гестагенов (утрожестан, дюфастон) до 16 нед.

Истмико-цервикальная недостаточность

ИЦН служит одной из наиболее частых факторов невынашивания в поздних сроках, преимущественно во 2 триместре. Истмико-цервикальная недостаточность расценивается как несостоятельность шейки, когда она не может находиться в сомкнутом положении, а по мере прогрессирования укорачивается и раскрывается, а цервикальный канал расширяется, что ведет к пролабированию плодного пузыря, его вскрытию и отхождению вод и заканчивается поздним выкидышем либо преждевременными родами. Различают ИЦН функционального (гормональные сбои) и органического (посттравматического) характера. Данная причина привычного невынашивания встречается в 13 – 20% случаев.

Диагностика

Оценить риск развития функциональной ИЦН до беременности невозможно. Но при наличии посттравматической ИЦН показано проведение метросальпингографии в конце 2 фазы цикла. Если диагностируется расширение внутреннего зева более 6 – 8 мм, признак расценивается как неблагоприятный, а женщина с наступившей беременностью вносится в группу высокого риска по невынашиванию.

Во время беременности показано еженедельно (начиная с 12 недель) проводить оценку состояния шейки (ее осмотр в зеркалах, УЗ-сканирование шейки и определение ее длины, а также состояния внутреннего зева с помощью трансвагинального УЗИ).

Лечение

Лечение невынашивания до беременности заключается в оперативном вмешательстве на шейке матки (при посттравматической недостаточности), которое заключается в пластике шейки.

При наступлении беременности проводится хирургическая коррекция шейки (ушивание) в сроках с 13 по 27 неделю. Показаниями для оперативного лечения являются размягчение и укорочение шейки, расширение наружного зева и раскрывающийся внутренний зев. В послеоперационном периоде осуществляется контроль влагалищных мазков и при необходимости коррекция микрофлоры влагалища. В случае повышенного тонуса матки назначаются токолитики (гинипрал, партусистен). Последующее ведение беременности включает осмотр швов на шейке каждые 2 недели. Швы снимают в 37 недель либо при возникновении экстренной ситуации (подтекание или излитие вод, появление кровяных выделений из матки, прорезка швов и в случае начала регулярных схваток независимо от срока гестации).

Эндокринные причины невынашивания

Невынашивание, обусловленное гормональными причинами, встречается в 8 – 20%. В первых рядах стоят такие патологии, как недостаточность лютеиновой фазы, гиперандрогения, гиперпролактинемия, дисфункция щитовидки и сахарный диабет. Среди привычного невынашивания эндокринного генеза недостаточность лютеиновой фазы встречается в 20 – 60% и обусловлена рядом факторов:

• сбой синтеза ФСГ и ЛГ в 1 фазу цикла;
• ранний или поздний всплеск выброса ЛГ;
• гипоэстрогения, как отражение неполноценного созревания фолликулов, что обусловлено гиперпролактинемией, избытком андрогенов и .

Диагностика

При изучении анамнеза обращают внимание на позднее становление менструальной функции и нерегулярность цикла, резкую прибавку массы тела, имеющееся бесплодие либо привычные самопроизвольные аборты в ранних стадиях. При осмотре оценивается телосложение, рост и вес, гирсутизм, степень выраженности вторичных половых признаков, присутствие «растяжек» на коже, молочные железы для исключения/подтверждения галактореи. Также оценивается график базальной температуры на протяжении 3 циклов.

Дополнительные методы обследования

• Определение уровня гормонов

В 1 фазу исследуют содержание ФСГ и ЛГ, тиреотропного гормона и тестостерона, а также 17-ОП и ДГЭС. Во 2 фазу определяют уровень прогестерона.

Проводится УЗ-мониторинг. В 1 фазу диагностируется патология эндометрия и наличие/отсутствие поликистозных яичников, а во 2 фазу измеряется толщина эндометрия (в норме 10 – 11 мм, что совпадает с уровнем прогестерона).

• Биопсия эндометрия

Для подтверждения недостаточности лютеиновой фазы аспирацию эндометрия производят накануне менструации.

Лечение

В случае подтверждения недостаточности лютеиновой фазы необходимо выявить и устранить ее причину. При НЛФ на фоне гиперпролактинемии показано проведение МРТ головного мозга или рентгенография черепа (оценить турецкое седло – исключить аденому гипофиза, что требует оперативного вмешательства). Если патологии гипофиза не обнаружено, ставится диагноз функциональной гиперпролактинемии и назначается терапия бромкриптином. После наступления беременности препарат отменяют.

В случае диагностики гипотиреоза назначается лечение левотироксином натрия, которое продолжают после наступления беременности.

Непосредственная терапия НЛФ проводится одним из способов:

• стимуляция овуляции кломифеном с 5 по 9 день цикла (не более 3 циклов подряд);
• заместительное лечение препаратами прогестерона (утрожестан, дюфастон), что поддерживает полноценную секреторную трансформацию эндометрия в случае сохраненной овуляции (после наступления беременности терапию прогестероновыми препаратами продолжают).

После применения любого способа лечения НЛФ и наступления беременности продолжают лечение препаратами прогестерона до 16 недель.

Надпочечниковая гиперандрогения или адреногенитальный синдром

Данное заболевание относится к наследственным и обусловлено нарушением продукции гормонов коры надпочечников.

Диагностика

В анамнезе имеются указания на позднее менархе и удлиненный цикл вплоть до олигоменореи, самопроизвольные аборты в ранних сроках, возможно бесплодие. При осмотре выявляют акне, гирсутизм, телосложение по мужскому типу и увеличенный клитор. По графикам базальной температуры определяются ановуляторные циклы, чередующиеся с овуляторными на фоне НЛФ. Гормональный статус: высокое содержание 17-ОП и ДГЭС. Данные УЗИ: яичники не изменены.

Лечение

Терапия заключается в назначении глюкокортикоидов (дексаметазон), которые подавляют избыточную продукцию андрогенов.

Ведение беременности

Лечение дексаметазоном продолжают после наступления беременности вплоть до родов.

Яичниковая гиперандрогения

Другое название заболевания – поликистоз яичников. В анамнезе имеются указания на позднее менархе и нарушение цикла по типу олигоменореи, редкие и заканчивающие ранними выкидышами беременности, продолжительные периоды бесплодия. При осмотре отмечается повышенное оволосение, акне и стрии, избыточный вес. По графикам базальной температуры периоды ановуляции чередуются с овуляторными циклами на фоне НЛФ. Гормональный уровень: высокие показатели тестостерона, возможно повышение ФСГ и ЛГ, а ультразвуковое исследование выявляет поликистоз яичников.

Лечение

Терапия гиперандрогении яичникового генеза заключается в нормализации веса (диета, физическая нагрузка), стимуляции овуляции кломифеном и поддержке 2 фазы цикла гестагенными препаратами. По показаниям проводится оперативное вмешательство (клиновидная иссечение яичников либо лечение лазером).

Ведение беременности

При наступлении беременности назначаются препараты прогестерона до 16 недель и дексаметазон до 12 – 14 недель. Осуществляется проверка состояния шейки матки и при развитии ИЦН проводится ее ушивание.

Инфекционные причины невынашивания

Вопрос о значимости инфекционного фактора как причины повторных потерь беременности до сих пор остается открытым. В случае первичного инфицирования беременность прекращается в ранних сроках, что обусловлено повреждениями эмбриона, которые несовместимы с жизнью. Однако у большинства пациенток с привычным невынашиванием и имеющимся хроническим эндометритом отмечается преобладание в эндометрии несколько видов патогенных микробов и вирусов. Гистологическая картина эндометрия у женщин с привычным выкидышем в 45 – 70% случаев свидетельствует о наличии хронического эндометрита, причем в 60 – 87% отмечается активизация условно-патогенной флоры, что провоцирует активность иммунопатологических процессов.

Диагностика

При невынашивании инфекционного генеза в анамнезе имеются указания на поздние выкидыши и преждевременные роды (так, до 80% случаев преждевременного отхождения вод являются следствием воспаления плодных оболочек). Дополнительное обследование (на стадии планирования беременности) включает:

• мазки из влагалища и шеечного канала;
• бак. посев содержимого канала шейки и количественное определение степени обсеменации патогенными и условно-патогенными бактериями;
• выявление половых инфекцией методом ПЦР (гонорея, хламидиоз, трихомоноз, вируса герпеса и цитомегаловируса);
• определение иммунного статуса;
• определение иммуноглобулинов в цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в крови;
• исследование интерферонового статуса;
• определение уровня противовоспалительных цитокинов в крови;
• биопсия эндометрия (выскабливание полости матки) в 1 фазу цикла с последующим гистологическим исследованием.

Лечение

Лечение невынашивания инфекционной природы заключается в назначении активной иммунотерапии (плазмаферез и гоновакцина), антибиотиков после провокации и противогрибковых и противовирусных препаратов. Лечение подбирается индивидуально.

Ведение беременности

При наступлении беременности осуществляется контроль состояния влагалищной микрофлоры, а также проводятся исследования на наличие патогенных бактерий и вирусов. В первом триместре рекомендуется иммуноглобулинтерапия (введение человеческого иммуноглобулина трижды через день) и проводится профилактика фетоплацентарной недостаточности. Во 2 и 3 триместрах повторяют курсы иммуноглобулинтерапии, к которым присоединяют введение интерферона. В случае обнаружения патогенной флоры назначаются антибиотики и одновременное лечение плацентарной недостаточности. При развитии угрозу прерывания женщину госпитализируют.

Иммунологические причины невынашивания

На сегодняшний день известно, что примерно 80% всех «непонятных» случаев неоднократных прерываний беременности, когда были исключены генетические, эндокринные и анатомические причины, обусловлено иммунологическими нарушениями. Все иммунологические нарушения разделяют на аутоиммунные и аллоиммунные, которые приводят к привычному невынашиванию. В случае аутоиммунного процесса возникает «враждебность» иммунитета к собственным тканям женщины, то есть вырабатываются антитела против собственных антигенов (антифосфолипидные, антитиреоидные, антинуклеарные аутоантитела). Если выработка антител организмом женщины направлена на антигены эмбриона/плода, которые он получил от отца, говорят об аллоиммунных нарушениях.

Антифосфолипидный синдром

Частота АФС среди женского населения достигает 5%, а причиной привычного невынашивания АФС является в 27 – 42%. Ведущим осложнением данного синдрома являются тромбозы, риск тромботических осложнений увеличивается по мере прогрессирования беременности и после родов.

Обследование и медикаментозная коррекция женщин с АФС должна начинаться на стадии планирования беременности. Проводится проба на волчаночный антикоагулянт и наличие антифосфолипидных антител, если она положительная, показан повтор пробы через 6 – 8 недель. В случае повторного получения положительного результата еще до наступления беременности следует начинать лечение.

Лечение

Терапия АФС назначается индивидуально (оценивается выраженность активности аутоиммунного процесса). Назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота) совместно с витамином Д и препаратами кальция, антикоагулянты (эноксапарин, далтепарин натрия), небольшие дозы глюкокортикоидных гормонов (дексаметазон), по показаниям плазмаферез.

Ведение беременности

Начиная с первых недель беременности, осуществляют контроль активности аутоиммунного процесса (определяют волчаночный антикоагулянт, титр антифосфолипидных антител, оценивают гемостазиограммы) и подбирают индивидуальную схему лечения. На фоне лечения антикоагулянтами в первые 3 недели назначается ОАК и определение содержания тромбоцитов, а затем контроль уровня тромбоцитов дважды в месяц.

УЗИ плода проводится с 16 недель и каждые 3 – 4 недели (оценка фетометрических показателей – рост и развитие плода и количества амниотической жидкости). Во 2 – 3 триместрах исследование работы почек и печени (наличие/отсутствие протеинурии, уровень креатинина, мочевины и печеночных ферментов).

Допплерография с целью исключения/подтверждения плацентарной недостаточности, а с 33 недель проведение КТГ для оценки состояния плода и решения вопроса о сроке и методе родоразрешения. В родах и накануне контроль гемостазиограммы, а в послеродовом периоде продолжают курс глюкокортикоидов на протяжении 2 недель.

Профилактика невынашивания

Неспецифические профилактические мероприятия по невынашиванию беременности заключаются в отказе от вредных привычек и абортов, ведении здорового образа жизни и тщательного обследования супружеской пары и коррекции выявленных хронических заболеваний при планировании беременности.

Если в анамнезе имеются указания на самопроизвольные аборты и преждевременные роды, женщину включают в группу высокого риска по привычному невынашиванию, а супругам рекомендуют пройти следующее обследование:

• группы крови и резус-фактора у обоих супругов;
• консультация генетика и кариотипирование супругов при наличии в анамнезе ранних выкидышей, антенатальной гибели плода, рождении ребенка с внутриутробными аномалиями развития и имеющихся наследственных заболеваниях;
• обследование на половые инфекции обоим супругам, а женщине на TORCH-инфекции;
• определение гормонального статуса у женщины (ФСГ, ЛГ, андрогены, пролактин, тиреотропные гормоны);
• исключить сахарный диабет у женщины;
• в случае выявления анатомических причин невынашивания провести хирургическую коррекцию (удаление миоматозных узлов, внутриматочных синехий, пластика шейки матки и прочее);
• прегравидарное лечение выявленных инфекционных заболеваний и гормональная коррекция эндокринных нарушений.